Tilsyn afslører alvorlige svigt i ældreplejen: Fejl i journaler og medicin
I hjemmeplejen og på mange plejehjem er der ofte fejl i medicinering og journaler. Det kan få alvorlige konsekvenser for patienterne, advarer Styrelsen for Patientsikkerhed.
Senest opdateret: mandag 30. juni 2025
Alt for ofte er der langt fra gode intentioner til sikker praksis, når det gælder medicinhåndtering i ældreplejen.
En ældre borger får udleveret insulin – men der kvitteres ikke for det i journalen. En anden får medicin fra en doseringsæske, der ikke stemmer overens med medicinlisten. På en tredje plejeenhed mangler datoen for anbrud på medicin med begrænset holdbarhed.
Sådan lyder nogle af de konkrete fejl, Styrelsen for Patientsikkerhed har registreret ved deres sundhedsfaglige tilsyn på plejeområdet i 2024.
Det viste tilsynet i 2024
I 2024 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed 191 udgående, sundhedsfaglige tilsyn på plejecentre og i hjemmepleje- og hjemmesygeplejeenheder.
- 59 % havde problemer med medicinhåndtering og opbevaring
- 53 % havde fejl i medicinlister og journaler
- 12 % af stikprøvetilsyn førte til påbud
- 36 % af reaktive tilsyn afslørede alvorlige eller kritiske problemer
- 62 % havde mangler i den sygeplejefaglige vurdering af patientens helbred
Læs mere på i “Erfaringsopsamling: Sundhedsfaglige tilsyn på plejeområdet 2024” (PDF).
I alt blev 191 plejeenheder – herunder plejehjem, hjemmepleje og hjemmesygepleje – kontrolleret. Ved 59 procent af tilsynene var der fejl og mangler i medicinhåndteringen.
Og i 53 procent var journalføringen om borgernes medicin mangelfuld eller forkert.
“Der er alt for stor afstand mellem teori og praksis, når det gælder sikker håndtering af medicin i plejesektoren,” siger Charlotte Hjort, overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.
Ifølge styrelsen ved personalet som regel godt, hvad der skal til for at sikre korrekt medicinering – men det bliver ikke fulgt i praksis. Og konsekvenserne kan være alvorlige.
Risiko for forkert medicin
Fejlene spænder fra manglende kvittering for medicin som insulin til uoverensstemmelser mellem medicinlister og faktisk dispenseret medicin.
I nogle tilfælde manglede dato for anbrud på medicin, som har begrænset holdbarhed efter åbning. Det kan betyde, at medicinen mister effekt eller virker forkert.
Forkert eller mangelfuld medicinering kan være direkte farlig – særligt for ældre borgere med komplekse sygdomsbilleder.
Flere påbud efter stikprøvekontrol
Af de 75 stikprøvebaserede tilsyn fik 9 plejeenheder påbud om at rette op på alvorlige forhold – det svarer til 12 procent.
Ved reaktive tilsyn – typisk på baggrund af bekymringshenvendelser – var der alvorlige eller kritiske problemer i 36 procent af tilfældene.
Selv ved opfølgende tilsyn, hvor plejeenheder tidligere har fået påbud, var der stadig større problemer i 31 procent af tilfældene.
Dokumentation halter
Samtidig var der i 62 procent af tilsynene mangler i den sundhedsfaglige beskrivelse af patienternes helbred, pleje og behandling – og i mere end halvdelen af tilfældene var dokumentationen om opfølgning og evaluering utilstrækkelig.
Styrelsen peger på, at journalføringen ofte er usystematisk og uensartet.
Det betyder, at vigtige informationer om patientens tilstand og pleje ikke er let tilgængelige for andre medarbejdere – og det øger risikoen for fejl.
Positive takter: Overgange og samarbejde
Der er dog også lyspunkter. Ved 96 procent af tilsynene levede plejeenhederne op til kravene om patientsikkerhed ved overgange – for eksempel i forbindelse med udskrivning fra sygehus.
Mange oplever, at det udvidede behandlingsansvar fra sygehusene i 96 timer efter udskrivning har forbedret sikkerheden.
Flere steder har faste teams og bedre samarbejde mellem faggrupper styrket patientsikkerheden, fremgår det.
Styrelsen understreger, at god patientsikkerhed i ældreplejen kræver mere end instrukser og retningslinjer – det kræver ledelsesmæssigt fokus, praktisk forankring og opmærksomhed på de barrierer, der står i vejen for korrekt medicinhåndtering.
Faglige Seniorer: “Det må aldrig være tilfældigt”
Hos Faglige Seniorer kalder landsformand Mette Kindberg resultaterne for dybt bekymrende.
Få gratis nyhedsbrev om politik
Få nyheder om seniorpolitik direkte i din mailboks, når nyheden sker.
Tilmeld dig Faglige Seniorers nyhedsbrev om seniorpolitik.
Det er gratis.
”Det må aldrig være tilfældigt, om ældre får den rigtige medicin i den rigtige dosis. Når over halvdelen af tilsynene viser fejl, har vi et alvorligt problem. Det handler ikke kun om systemer og instrukser – det handler om borgernes liv og helbred,” siger hun.
“Vi har stor respekt for de ansatte i ældreplejen, men det fritager ikke ledelserne og kommunerne for ansvar. Der skal være styr på arbejdsgange og kompetencer – hver eneste dag,” lyder det fra Mette Kindberg.
Hvad er din oplevelse?
Har du hørt om – eller selv oplevet – fejl håndtering af din medicin? Del dine oplevelser på Faglige Seniorers Facebook-side.
Først publiceret: mandag 30. juni 2025
Artiklen er sidst opdateret mandag 30. juni 2025 kl. 12:56
